引子：日前，国家医保局会同财政部发布《关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》(以下简称《意见》)，将以全面建成权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系为目标，逐步建立健全医疗保障待遇清单制度，不断提高依法行政水平和保障绩效，公平适度保障人民群众基本医疗保障权益。本期思与辨就该问题进行讨论。
■ 主持人：王玥
■ 嘉宾：李长安(对外经济贸易大学国家对外开放研究院教授)
臧建文(河北金融学院讲师)
吴 帅(医生、资深民营医疗机构管理者)
拟定一个统一性的医疗保障待遇清单是非常有必要的
主持人：建立医疗保障待遇清单制度的背景是什么?在落实过程中可能有哪些难点?
李长安：组织制定医疗保障筹资和待遇政策，完善动态调整和区域调剂平衡机制，统筹城乡医疗保障待遇标准，建立健全与筹资水平相适应的待遇调整机制，是我国国家医疗保障制度改革的重要内容之一。而建立医疗保障待遇清单制度，则是其中的关键。当然，该项制度在落实过程中，可能会遇到诸多的困难和问题。由于医疗保障待遇存在着差别，已经形成了一个以待遇高、保障好为主的利益群体，想要打破这种利益格局，将会面临许多的困难。此外，地方政府是否有主动调整的积极性，也是需要关注的一个方面。
臧建文：在基本医疗保险制度推进过程中，关于医疗保障待遇，尚存在诸多问题亟待解决，主要表现如下：一方面，筹资主体积极性不足。企业及职工个人作为基本医疗保险制度的主要负担者，缴费合规性不足，医疗保险收支运行的可持续性受到影响，直接关系到医疗保障待遇支付的稳定性;另一方面，公共医疗卫生管理主体的事权与支出责任划分不明确。长期以来，各级地方政府及其医保、税务等部门，在费率调整、基数变更、待遇享用、医药采购等环节“碎片化”的管理方式，致使费率法定程度不高、医疗保障过度与保障不足并存，不仅不利于医保制度公平，而且有碍于劳动力及资本等要素的跨区域自由流动。
吴帅：从医疗视角观察，不同地域、不同城市、不同单位的公民个体，医疗保障待遇存在差异。尤其是对流动人口而言，医保的对接和落地，以及政策支持，更是滞后，严重影响了公民医疗保障福利的落地。因此拟定一个统一性的医疗保障待遇清单，是非常有必要的。
真正实现省域之间的医保待遇公平
主持人：《意见》最值得关注的是，限制了地方政府及其有关部门医保政策调整权，您怎么看?
吴帅：过去20年，我国基本医保制度建构大多是自下而上的自发式改革，省市县在参保缴费等具体政策细节上差异较大，给制度政策统一造成了较大障碍。现在，在国家层面首次将新农合并入城乡居民基本医疗保险制度，结束城乡居民医保制度管辖权之争。同样，限制地方政府及其有关部门医保政策调整权，制定出规范的标准，将之前由几个部委负责的工作统一到国家医保局管理，避免出现政策走偏，难以落地的局面。
清单制度明确了国家和省市政策调整权限，建立全国统一的基本医疗保险药品目录，有利于真正实现省域之间的医保待遇公平，有利于深入推进医保异地联网直接结算，有利于极大降低药品销售成本，净化中国药品市场生态。
臧建文：基本医疗作为政府公共服务的重要组成，事关现代财政制度的建立与完善。然而，长期以来，中央与地方财政事权和支出责任划分不尽合理，例如本应由中央直接负责的医保相关政策调整权力，在由各个地方政府承担过程中，医疗征缴费率及基数调整频繁且各地方不同步，医保制度法治化、规范化、科学化程度不高，不利于引导作为缴费者的企业及居民的稳定预期，制约着各级政府有效提供均等化的基本公共医疗服务，影响着市场在资源配置中决定性作用的充分发挥，也与建立健全现代财政制度、推动国家治理体系和治理能力现代化的要求不相适应，因此，必须积极推进医疗政策调整领域的中央与地方财政事权和支出责任划分改革。
李长安：长期以来，一些地方在医保待遇调整方面随意性较大，缺乏合理、规范的调整机制。特别是在医保基金收支状况较为宽松的地区，有的地方政府随意提高医保待遇水平，将职工住院医疗费用结算的医保支付比例提高到90%及以上，有的地区高达97%，甚至个别地方实行所谓全民免费医疗，出现医保待遇福利化的倾向。不仅如此，在医保目录上，也有一些地方随意扩大范围。其结果是我国的医疗支出增长速度过快，基金消耗过大的趋势日益明显。正因为如此，此次《意见》对地方政府的这些“任性”行为作出了明确的限制性规定。以后凡是清单以外的都不允许随意增设调整，制度之外不再允许新设制度。
医疗保障待遇清单能够进一步厘清医疗保障待遇方面的政府与市场边界
主持人：医疗保障待遇清单划定“保基本”的范围，基本之外的医保需求如何满足，这对商业保险是不是意味着一个新的机会?
臧建文：医疗保障待遇，关系到百姓“救命钱”，是基本医疗保险制度的有机构成，充当着社会安全网的重要角色。考虑到我国经济发展阶段及财政支持力度，医疗保障待遇的主要定位是覆盖全民但量力而行，致力于公平与适度的满足企业职工及城乡居民的基本医疗需求，即兜底性保障。主要包括住院、门诊等待遇支付，特别是对于所涉及的具体药品、医药耗材及医疗服务项目均有较为严格的措施规定。除此之外的医保产品及服务，尚未划定在医疗保障待遇范围内，这将为当前及未来商业健康保险的充分发展提供相当的空间。
医疗保障待遇清单的推出，能够进一步厘清医疗保障待遇方面的政府与市场边界，既能够更好发挥政府有形之手以保障公平，又能发挥市场无形之手以激发活力。这有助于加快发展作为基本医疗保险补充的商业健康保险，丰富健康保险市场的产品供给，满足基本医疗保障之外特别是高收入居民多元化、个性化的医保需求。比如健康体检、养生保健消费、体育健身、境外就医及基本医疗保险基金不予支付的医疗费用，从而最终形成以基本医疗保险为主体、医疗救助为托底，商业健康保险等形式共同发展的医疗保障制度体系。
吴帅：实行医疗保障待遇清单制度，意义在于界定政府跟市场的边界，为商业保险提供了更多的发展空间。但是，医疗商业保险在国内发展依然是缓慢乏力的。越是不成熟的区域，机会就越大。希望有更多好的商业保险品种能够精准设计，给民众提供多层次的，足够扎实的医疗保障。
李长安：医疗保障待遇清单制度出台后，除了对医保待遇作出了统一的规定，对维护医保目录的权威性也起到了积极的作用。当然，仅靠基本医疗保险来保障民众的健康还是远远不够的，还需要商业保险来加以补充。此次《意见》出台后，对商业保险来说，由于明确划分了政府与市场的界限，因而也为商业保险的发展创造了良好的条件。目前，我国的医疗健康险正面临着难得的发展机遇，越来越多的老百姓愿意加入商业保险的行列，为自己的健康加上“双保险”。只有基本医疗保险、商业健康险和寿险相结合，形成我国医疗保障制度的“双支柱”模式，广大民众“病有所医”的问题才能得到更好解决。
